국외 장기요양서비스 정책변화 흐름

1. 복지국가와 국외의 장기요양정책 동향

□ 길버트(Gilbert, N., 2004)는 복지국가의 변형으로 복지국가의 쇠퇴를 ‘공적 책임 성의 패배’로 나타났다고 하였음

□ 장기요양서비스에 있어 민간제공기관이 증가하는 경향은 전세계적인 현상으로 복 지혼합(welfare mix)으로 활성화되어 왔음(Powell, 2011; Meagher & Szebehely, 2013)

❍ 이는 전세계적으로 신 사회적 위험(new social risk)으로 인식하고 공동으로 대처하려는 노력이 다양하게 전개되고 있음(Gori et al., 2016)

❍ 그에 따라 장기요양서비스 질 향상을 위한 민간 제공기관에 대한 국가적, 정책 적 규제(regulation)가 다양하게 전개되고 있음(OECD, 2013; CQC, 2018)

□ 장기요양서비스에 있어서도 공적영역의 확대에서 민간 시장영역의 확대가 증가하 는 추세가 나타났음. 장기요양시장에서 민간제공기관이 증가함에 따라 유럽권에서 는 이들을 규제하는 정책시도를 하기 시작하였고, 노르딕 국가, 캐나다 등에서는 규제 정책이 다양하게 시작되었음(Meagher & Szebehely, 2013)

□ 장기요양서비스에 있어 복지혼합 양상과 규제(regulation)

❍ 장기요양서비스에 있어 민간제공기관이 증가하는 경향은 전세계적인 현상으로 복지혼합(welfare mix)으로 활성화되어 왔음(Powell, 2011)

❍ 이는 OECD 국가들 중에서 비영리, 종교기반 민간기관이 많은 국가(독일 등)도 있는 반면, 영리, 개인이 운영하는 기관이 증가하는 경향은 최근 전세계적으로 확대되고 있음(Means et al., 2008; Theobald, 2012)

❍ 동시에 장기요양서비스는 서비스 이용자가 대부분 노인, 장애인 등의 취약계층이 대다수임(문용필·이준영,2016).그리고이들의인구집단은점차인구고령화현상 의 심화에 따라 급속히 증가하는 경향이 있음(Castles et al., 2010). 특히 80세 이상 노인집단의 증가세는 전세계적으로 나타남(OECD, 2021)

❍ 이런 인구고령화 등의 요인을 전세계적으로 신 사회적 위험(new social risk) 으로 인식하고 공동으로 대처하려는 노력이 다양하게 전개되고 있음(Gori et al., 2016). 수요증가에 따른 공급확대도 이뤄지는데, 공공 뿐만 아니라 민간영 역에서 장기요양서비스 제공기관 설립을 늘리고 있음

❍ 그에 따라 장기요양서비스 질 향상을 위한 민간 제공기관에 대한 정책적 규제 (regulation)가 다양하게 전개되고 있음(CQC, 2021)

2. 캐나다의 장기요양 규제정책 실패 사례

□ 노르딕국가에는장기요양 규제정책이 다양하게시작되었고(Meagher & Szebehely, 2013),캐나다에서도민간장기요양기관대상규제정책이시행되었음.규제국가를새 로운 규제국가(new regulatory state)로도 표현됨

□ 특히,캐나다의 경우, ‘규제의 역설(paradox of regulation)’ 이 나타나기 시작하였음

□ 또한, ‘규제의 덫(regulatory trap)’은 규제가 서비스 질을 담보하지 못한다는 것을 의미함

□ 근래 캐나다에서 민간제공기관에 대한 장기요양 규제가 성공적이지 못 하였다는 연구가 있음(Banerjee, A., 2013; Armstrong, P., 2013)

❍ ‘규제의 역설(paradox of regulation)’은 규제(regulation)와 좋은 돌봄(good care) 제공 사이에서 긴장을 발생시킴. 좋은 케어를 제대로 하기 위한 기관의 자율성, 융통성이 필요하나, 행정서류업무, 규제가 그것을 막게 되는 결과가 발 생함. 요양보호사가 말하는 (노인과의) 관계적 케어와 규제 사이에서 긴장이 있다고 할 수 있음

 

□ ‘새로운 규제 국가(new regulatory state)’ 국가는 제한적 역할, 규제 모니터링이고, 사회서비스전달체계에서 책임성은 최우선적 가치는 아니고 규제의 질은 떨어짐

❍ 정작 불충분한 케어에 대한 규제 문제보다는 불충분한 직원 부족 문제가 더 중요한 문제인데, 이를 놓치는 경우가 있음

❍ 서비스에 대한 규제는 있으나 요양시설 내 콜 벨(call bell)문제와 같은 안전 문제를 정작 놓치고 있는 경우도 발견됨

- 한국도장기요양시설에서의시설안전문제에대해서는매우미흡한편임.한국에 서는장기요양기관의도시중심부의다중복합건물상가내에위치한경우도많고, 6층 이상의 고층에 위치한 노인요양시설도 다수 존재함(문용필, 2021)

□ 좋은 서비스 질 생산 보다는 측정, 계량이 규제의 초점이 되면서 문제가 발생함. 예를 들어, 시설 내 입소노인을 측정하기 위한 RAI(Resident Assessment Instrument)와 같은 프로그램은 수급자의 행동을 측정하고, 관찰하고 수치화하는 것에 초점이 맞춰져있음. 데이터 수집이 큰 목적이 되는데, 종사자 입장에서는 불 만족스러운 상황이 발생하는 것임

❍ 결국 규제, 사정을 위한 노력과 좋은 서비스 질 제공을 위한 실질적인 노력, 제공은 각각 ‘디커플링(decoupling)’되는 현상이 발생시킴. 즉, 노인에 대한 서 비스제공, 케어와 서류작업은 따로 가게 되는 것임

 

□ 캐나다의 규제의 정치를 보면, 규제가 모든 문제를 해결하지 않음을 알 수 있음. 규제는 국가 단위 정책수준에서 필요함 ❍ 규제시스템의 복잡성 → 좋은 케어 보증 실패

❍ 규제만 했고, 정작 사적 시장확장에 대해선 미온적이었음

❍ 규제가 강화될수록 대형체인은 증가하고, 소규모기관은 사라짐

❍ 규모와 상관없이 규제는 동일함

❍ 대형체인이 증가할수록 종사자 처우는 낮아지고, 입소노인 규제는 없음

❍ 이는 규제가 오히려 사적시장 확대에 유리하였음. 그 사이 정부역할은 감소하 고, 노인보호도 감소하였음. 이를 ‘규제의 악순환(vicious cycle of regulation)’ 이라 할 수 있고, 서비스 자체보다는 규제를 중시하여 규제의 부정 적 결과가 나오는 것이 ‘규제의 함정’이라 할 수 있음

□ 정부규제는 시설구조(시설의 조건들, 시설안전, 인권)에 집중되어야 함. 생각보다거주입소노인의 보호에는 관심이 적은 편임

❍ 시설폐쇄시 입소노인정책 대책은 정부대책은 없음

 

□ 장기요양시장 내 민간기관의 파산으로 인한 입소노인 피해가 발생함

❍ 이미 영국에서는 2011년 대규모 민간요양시설인 ‘서던크로스(Southern Cross)’ 파산사태가 있었음. 그로 인해 입소노인이 대거 다른 곳으로 이동해야 하는 상황이 발생하였음(가디언지, 2011)1)

❍ 캐나다에서도 2003년 ‘로얄 크레스트(Royal Crest Group)’ 요양원 체인의 파 산 사건이 있었음

 

□ 장기요양 사건사고 이후 사후적 규제정책

❍ 사전예방 하는 것이 아니라 요양시설 스캔들로 규제하는 것이 증가하였음. 사 전예방 보다는 사건사건 발생후 처리를 위한 규제가 작동함

❍ 이런 흐름은 모두 제도에 대한 신뢰(trust) 문제로 귀결됨. 신뢰부족, 장기요양 서비스 질 제공 실패에 나타나며 악순환이 반복됨

 

□ 디테일한 규제는 실패하게 되는 경로를 따름

❍ 먼저, 이익추구는 규제를 많게 만들게 함. 디테일한 규제는 실패하고, 거주노인 의 서비스 제공을 놓치게 됨

❍ 넷째, 강제성 있는 규제가 서비스 질 보증을 못 함. 사적 영리추구시설이 더 불만을 가짐. 불평은 서비스 질 개선에 영향을 주지 않음

❍ 특히주목할 부분은 적절한 인력, 근로조건을 확보하는 것에 실패하지 않는 것임

3. OECD의 장기요양에 대한 규제정책

□ Malley et al(2016)은 장기요양서비스 질 향상을 위한 정책도구로 규제정책을 크 게 규제적 도구(regulatory instruments), 경제적 도구(econommic instruments), 정보 도구(information instruments)를 제시하였음

□ 한국을 Malley et al(2016)의 틀을 바탕으로 보면, 규제정책과 관련해서는 공급자 측면에 초점을 더 두고 볼 필요가 있음. 사실 제도 초기 공급인프라 부족 상황에서 제도를 시행함에 따라 민간제공기관 진입의 문턱을 낮췄고, 일정 수준의 수익률까 지 보장하기도 하였음(보건복지부, 2007, 2014). 이런 과정은 15년간 유지 및 확 대되어 왔음

□ 따라서, 이제는 공급 인프라에서 절대 다수를 차지하는 민간제공기관에 대한 규제 정책이 중요해졌음. 민간 장기요양기관에서 발생되는 다양한 문제(불법, 부당행 위, 학대사건, 시설안전 및 화재사건 등)이 증가하고 있기 때문임. 동시에 공급요 인에 따른 보험 재정지출이 증가하고 있기 때문에 재정 측면에서 지출비용에 대한 접근이 필요함

❍ 장기요양보험에서 도입된 다양한 규제(regulation)들은 ‘장기간의 종합적인 계 획’ 하에서 나온 규제가 많지 않음. 정부는 면피용으로 규제를 강화했지만 규제 의 효과가 종사자나 수급자에 간 혜택은 높지 않을 수 있음

 

□ 여러 규제정책 중에서도 장기요양기관재무ㆍ회계규칙 적용, 장기요양기관의 인건 비 지출비율 강제화, 장기요양기관의 인력배치기준, 장기요양기관의 진입·퇴출기 준 강화, 요양보호사 처우개선비 폐지 및 장기근속장려금 신설, 장기요양기관의 인권 및 학대 규정 강화, 장기요양기관의 시설평가 및 기획 현지조사 등이 있음. 이런 규제정책은 추가, 강조 및 확대되고 있는 실정임

 

출처 : 노인장기요양보험 정책의 주요 쟁점 및 향후 과제 / 대통령직속 정책기획위원회